人工髋关节置换技术 管理制度及质量保障措施
一、人工髋关节置换技术管理制度
为了规范我院人工髋关节置换手术，提高临床治疗效果，防范并发症发生，特规定如下：
1.成立医院人工髋关节置换管理小组（附件1）
2.人工髋关节置换术应严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，如《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。严格筛选人工髋关节置换手术治疗的髋关节疾病的病例，严格把握适应症和禁忌症。在决定为病人实施髋关节置换手术前，必须由两位髋关节置换小组副组长审批并签字。
3.根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。
4.人工髋关节置换手术由本院2名具有专业技术职务任职资格的副主任或主任医师通过术前病例讨论决定,术者由其中一名副主任或主任医师担任。关节科小组共同制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。
5.实施人工髋关节置换手术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
6.术前准备
（1）必须的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、
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血脂；凝血功能;感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；髋关节正侧位X线片；胸片、心电图。
（2）根据患者病情可选择：必要时行下肢深静脉超声检查；超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（3）选择用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用；预防双下肢静脉血栓栓塞症参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》处理。
7.手术
（1）麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、腰硬联合麻醉或全麻。 （2）手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。
（3）手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥（建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录部分留存人工髋关节假体条形码或者其它证明合格文件）。
（4）输血：视术中出血情况而定。 8.术后恢复
（1）必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。
（2）必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。 9.术后处理
（1）抗菌药物选择参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，前2小时和术中分别使用头孢类或万古霉素抗生素。术后病人使用抗生素原则上不超过3天；
（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》执行，术后6小时开始，在无特殊禁忌症情况下必须常规给病人皮下注射低分子肝素钙，直至出院，严密观察出凝血情况，随时调整用药。出院后仍嘱其密
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切观察下应用抗凝药物；
（3）术后镇痛参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》执行； （4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 10.出院标准：
（1）体温正常，常规化验指标无明显异常；
（2）伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死；
（3）术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定； （4）没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
11.建立严格的髋关节置换购进、出入库、消毒使用登记制度，建立网络登记。 12、建立人工髋关节置换手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。 二、人工髋关节置换质量保障措施 （一）实施手术前功能评估
1.全髋关节置换术术前功能评估 髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容： （1）术前合并内科疾病的评估（附件2），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7－10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在1－2年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足1年者，应常规应用。术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋关节。
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（2）常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损；
（3）术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件3）； （4）评估有无手术适应症 人工髋关节置换术适应症：
①股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均已萎缩、破坏，并有疼痛而影响功能者；以及老年人新鲜股骨颈骨折者。
②股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，髋臼被破坏者。 ③骨性髋关节炎：包括退行性和创伤性髋关节炎。
④类风湿关节炎及强直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，影响学习、工作和生活者；髋关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。
⑤髋关节强直：完全强直于畸形位的髋关节，未完全骨性强直而有疼痛者。 ⑥髋关节脱位和髋关节畸形。
⑦髋关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置换术后效果不佳者、全髋置换术后。
⑧股骨上段肿瘤。
⑨髋关节感染性病变后畸形：化脓感染2年后，结核愈后4年以上。 （二）预防性抗生素应用
术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢呋辛，成人3g/次，2次/日，溶于生理盐水100ml中，约10～15分钟内滴入。
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（三）预防术后深静脉血栓形成 防治措施：
(1)低分子肝素钙（尤尼舒）术前12 h、术后12h、24h、2～7d腹壁皮下注射5000IU，1次／day；
(2)术后当日开始应用下肢气压泵，每天2次，连续7 d；术后6 h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后3d开始下肢CPM机锻炼；术后3 d开始行髋关节被主动活动。第5天开始逐渐站立行走。
（四）手术输血量
术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400--800毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。
（五）术后康复治疗： （1）术后早期康复程序
①术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10－20°，防止搬运时脱位。
②术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋关节置于稍屈曲、外展位。 ③术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 ④术后48小时拔引流管。
⑤防止深静脉血栓：一般术后应用低分子肝素钙。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。
⑥术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。术后踝关节主动曲伸，促进血
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液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。
（2）第四天-第七天体疗方案
①髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。
②股四头肌的等张练习。
③上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。 （3）术后一周开始的康复
①床上练习，作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后7天后，如无特殊情况，可允许病人翻身。吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。患者可以自助髋关节屈伸。
②坐位练习，坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90º，要坐较高的椅子。
③如何下地，术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少2月。
④如何站立练习后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节囊和屈髋肌群, 外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌, 屈髋练习，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前倾。
⑤如何用步行器迈步行走，先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上，如此循
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环。
⑥如何上下楼梯，上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶;下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶。
（4）出院后康复锻炼（术后第15天至3个月）
重点是进一步加强前2周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活自理能力。患者继续依靠拐杖行走，患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。待患者适宜后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。为防止假体脱出，术后6周内髋关节屈曲<90°，忌内收及内旋，可在两下肢中问放一软枕，6周内不要交叉双腿，不坐沙发，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西。卧床时仍平卧或半卧位，2月内不坐小矮凳，不踮脚拿高处物品，3个月内避免侧卧。3周内屈髋<45°，以后逐渐增加屈髋度，但避免>90°，不要在床上屈膝而坐低凳。 （六）内科原有疾病治疗
对患有内科疾病的病人，先按照附件2进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。
（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓形成） 深静脉血栓形成诊断与治疗 1.辅助检查
可选用下列辅助检查：⑴术前进行一次双下肢深静脉B超检查，以评估血管情况及血栓形成可能性。⑵术后隔日做一次双下肢静脉B超检查，以了解深静脉血动情况，及早发现血栓。
2.治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导治疗或转科治疗。
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（八）为患者提供髋关节置换术的健康教育
72小时内为患者及其家属提供髋关节置换术的口头/书面健康教育。 （九）刀口愈合Ⅰ/甲。
严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。 （十）住院21天内出院。
按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院14天～21天能够出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽查3—5份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院14天～21天；住院费用：全髋关节置换术 2.5～5.0万元。
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附件1：人工髋关节置换质量管理小组
一．小组成员
组 长： 副组长： 成 员： 二、管理小组职责
1.科主任为人工髋关节置换质量管理小组的第一责任人，护士长为第二责任人。 2.人工髋关节置换质量管理小组负责科室人工髋关节置换技术的医疗质量与安全管理，根据人工髋关节置换相关标准制定质量评价标准，确立质量与安全工作的重点目标，严把质量关，并有持续改进机制。 3.根据相关医疗安全与质量管理标准落实奖惩措施。 三、管理小组工作制度
1.登记记录科室所有行关节置换病人基本信息、材料合格证、手术情况、术后恢复情况、患者花费、后期随访等资料，完成髋关节置换病人登记表。
2.按规定每季度填写河南省中医管理局下发的“新技术、新项目季度工作报告
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表”，并对本季度关节置换工作进行总结分析。
3.发现问题、解决问题，建立关节置换病人医疗质量管理持续改进机制。
附件2：术前合并内科疾病评估
内科 疾病 心脏 疾病 术前功能要求 1 心梗：病情稳定至少需要超过3个月； 2 心衰：病情稳定至少需要超过6个月； 3 无严重心律失常，心律失常小于6次/分。 1 屏气时间大于30秒； 2 吹蜡距离大于50cm； 3 无咳痰、哮喘、气促； 4 动脉血气：Po2＞60mmHg，Pco2<45 mmHg，FVT1<70%。 术前血压要求：<160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过6个月。 尿蛋白<＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN<80mmol/L；Cr在正常范围。 无黄疸，转氨酶不超过正常1倍。 术前用胰岛素将空腹血糖控制在<10.0mmol/L。 术前红细胞≧350万以上，血红蛋白升至100g/L，血细胞比率达到33％。 a
肺部 病变 高血 压病 肾脏 病变 肝脏 病变 糖尿病 贫血
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附件3：髋关节置换术Harris评分表
随访内容 Ⅰ.疼痛（30分） 任何时候均无疼痛 行走时无疼痛 行走时轻微疼痛 行走时中度疼痛 行走时严重疼痛 休息时无疼痛 休息时轻微疼痛 休息时中度疼痛 休息时严重疼痛 Ⅲ.活动度（18分） 每活动8°得一分， 最高18分 分数 30 15 10 5 0 15 10 5 0 Ⅱ.功能（22分） 行走，站立无限制 行走5～10街区（2500～5000米） 行走1～5街区（500～2500米） 行走少于1街区（500米） 不能行走 能上楼梯 能上楼梯，但需支具 屋内行走，无需支具 屋内行走，需要支具 Ⅳ.肌力（10分） 肌力优：完全能对抗阻力 肌力良：部分对抗阻力 肌力中：能带动关节活动 肌力差：能带动关节活动 Ⅴ.屈膝畸形（10分） 无畸形 畸形小于5° 畸形5～10° 10 8 5 Ⅵ.稳定性（10分） 正常 轻微不稳0～5° 中度不稳5～15° 10 8 5 10 8 4 0 随访内容 12 10 8 4 0 5 2 5 2 分数 a
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畸形大于10° Ⅶ.减分项目 单手杖 单拐杖 双拐杖 0 严重不稳＞15° 0 -1 -2 -3 伸直滞却5° 伸直滞却10° 伸直滞却15° -2 每5°外翻扣一分 -3 每5°内翻扣一分 -5 -1 -1 本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。 面对强大的对手，明
知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
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