中 国 公 民 因 私 出 国 (境) 申 请 表

申请编号条形码: 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水书写）：

身份证号码 姓 拼音姓 出生日期 政治面貌 名 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 照片大小：4833mm 头部宽度：21－24mm 性别 民族 婚姻状况 拼音名 出生地 年 月 日 党员群众 其他 文化程度 联系电话 所属派出所 户口所在地址 家庭现住址 本 人 身 份 头部长度：28－33mm 国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 金融、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 军人 其他人员 特别声明： 1、本人知道，凡属于登服务处所 服务处所地址 前往国家 出国事由 职务职称 联系电话 记备案的特定岗位人员和现役军人申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明： 本人是申请人的父亲 母亲 监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号是： 监护人签名： 年 月 日 属第（ ）次申请因私出国  定居  探亲  商务  劳务  留学 旅游  其他 申请护照  首次申领护照  护照补发 护照换发 类别 护照加注内容（ ） 护照换发原因（ ） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 称谓 家庭 主要 成员 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 本 人 简 历 短信服务电话 手机： 小灵通： 取证 方式  省厅领取  州市领取  区县领取  邮政速递 （提示：未领取护照前，请勿预定出行机、车、船票或预约相关事宜，以免造成损失） 邮寄地址 收件人姓名 备 注 邮政编码 联系电话 选择“特快专递”并需将2-3个证件装入同一个邮件内的，请将申请人姓名填写在此栏。 请将您的身份证、户口簿个人资料页复印件贴在此栏 按需申领护照地区的非特定岗位人员无须填写此栏 工作单位或户籍所在地派出所意见。属于登记备案的特定岗位人员和现役军人，必须按人事管理权限出具单位意见。 1、申请人姓名： 2、申请人所填各项内容  是 /  否属实 3、  同意 /  不同意该人出国 4、单位或派出所全称： 负责人签名： 联系电话： 公 章 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理机构填写 受 理 机 构 意 见 加 急 审 批 栏

已面见申请人进行询问，并已核对申请人的相关证件原件无误，材料齐备，同意受理申请。 受理民警签名： 受理机构初步审查意见：  同意 /  不同意签发护照 审查人签名： 受理日期： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审核民警签名： 审批机构意见：  同意 /  不同意签发护照 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 如果您因下列情形需申请证件加急，请提交相应的加急证明材料 加急理由：  出国奔丧  出国治病、探望危重病人  出国留学开学时间临近  前往国入境许可或签证的有效期即将届满  省级公安机关出入境管理部门认可的其他合理紧急事由