监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
安全文明施工管理检查
1、专（兼）职安全员是否到岗： □是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否.
3、特种作业人员是否持有上岗证书: □是 / □否;上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；
4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否； 施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否;审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否 。
5、建筑工程专项施工方案检查:
1）施工单位对深基坑(槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；
2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否.
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑(槽）、或深度未超过5m但地质情况和
周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否
7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等)：□是/ □否；
8、工地运输道路是否已作硬化处理:□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否;大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否；
9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
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监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间:年 月 日
施工单位安全责任人: 监理工程师：
“三宝”、“四口\"防护检查
1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽:□是 / □否.
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否;密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 / □否 ；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏 ），楼梯口:□是 / □否；电梯口:□是 / □否;电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否.
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖)，预留洞口：□是 / □否；坑井：□是 / □否.
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7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固:□是 / □否.
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监理安全检查记录表
工程项目名称,检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师:
落地式钢管外脚手架检查
1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否 ；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。
3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上,垂直高度≯4m、水平间距≯7m,设一拉结点）□是 / □否 ;架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。
4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求(钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）:□是 / □否 ;脚手架杆件间距(立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。
6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般≯270㎏/ m2）：□是 / □否.
7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识:□是 / □否 ；平台上的堆载是否超重：□是 / □否.
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8、架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通道是否设置了防护措施：□是 / □否。
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监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间:年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
悬挑式脚手架检查
1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案:□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改:□是 / □否 ；
2、脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固：□是 / □否;立杆底端是否有可靠固定:□是 / □否 ；悬挑梁安装是否符合设计要求：□是 / □否；架体是否按规定与建筑结构拉结牢固：□是 / □否 ;
3、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否；
4、脚手架材质(包括扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等):□是 / □否。
5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定)：□是 / □否。
7、操作层外侧是否设置了防护栏(高1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：□是 / □否；施工层下是否设置了平网或其他防护措施）：□是 / □否。
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8、每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检查验收:□是 / □否；是否有验收记录和责任人签字：□是 / □否.
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监理安全检查记录表
工程项目名称,检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人: 监理工程师：
吊篮脚手架检查
1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案:□是/ □否；施工方案是否已通过审查：□是/ □否;审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否.
2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收:□是 / □否;是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；
3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录:□是 / □否；
4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；升降吊篮是否有合格有效的保险绳：□是 / □否；吊钩是否有合格有效的保险卡:□是 / □否；
5、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否。
6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：□是 / □否;安全带是否挂设在单独设置的安全绳上:□是 / □否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：□是 / □否。
7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象(施工荷载按设计规定）□是 / □否。
8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：□是 / □否；单片吊篮升降两端头是否有防护措施：□是 /
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□否;两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：□是/ □否。
9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象:□是 / □否;吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：□是 / □否；
10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员:□是 / □否；每次提升吊篮后是否经检查验收并有验收记录：□是 / □否.
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监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人: 监理工程师：
附着式升降脚手架
1、附着式升降脚手架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案□是 / □否；施工方案是否已通过审查:□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改:□是 / □否。
2、承重架体设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求(一般要求承重架3。0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、升降状态0.5kN/m2）：□是 / □否；施工过程中是否无超载现象:□是 / □否。
3、脚手架架体是否设置有同步荷载控制装置:□是 / □否.
4、架体有无防坠落装置：□是 / □否 ；防坠落装置是否满足安全要求：□是 / □否.
5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：□是 / □否；(主要表现在大横杆、立杆和小横杆的轴心线是否交汇于一点,超过规范要求;用于加强架体水平梁架的提升点的方钢管的长度不够,不能有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。当提升点在节间中部时,水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：□是 / □否.
6、架体所采用的安全网是否符合安全标准要求:□是 / □否;架体底部和侧面是否封闭严密：□是 / □否；破损的安全网是否已及时更换：□是 / □否；架体底部建筑垃圾是否已及时清理：□是 / □否；操作层是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否.
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7、卸料平台一端的支承反力是否传递给了建筑结构:□是 / □否；卸料平台传来的荷载是否未由脚手架架体承受：□是 / □否。
8、附着式升降脚手架安装完毕后是否经相关责任人进行检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否;
9、每次提升是否有检查记录:□是 / □否；提升完毕使用前是否有检查验收记录和和责任人签字:□是 / □否.
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监理安全巡视检查记录表
工程项目名称,检查时间:年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
龙门架安全检查
1、龙门架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否;审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、龙门架安装完毕后是否经过了试验和检查验收(包括检查生产厂家的合格证和安全监督部门的准用证）:□是 / □否;是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否.
3、龙门架的缆风绳是否使用的钢丝绳：□是 / □否；缆风绳是否按规定设置（架高10m~15m设一组,以上每增高10m加设一组）：□是 / □否；缆风绳角度是否符合规定(与地面成45°～60°）：□是 / □否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺油、破损）：□是 / □否；钢丝绳卡扣是否符合规定：□是 / □否；缆风绳地锚是否按要求设置：□是 / □否。
4、龙门吊架体是否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：□是 / □否；连墙杆是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；
5、卸料平台是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否;平台脚手板搭设是否严密:□是 / □否;地面进料口是否设置了符合要求的防护棚：□是 / □否。
6、吊盘是否设置有安全门:□是 / □否；吊盘停靠时制动装置是否可靠：□是 / □否；吊盘超高限位装置是否可靠:□是 / □否。
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监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间:年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
施工电梯检查
1、施工电梯的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改:□是 / □否。
2、电梯每装、拆一次完毕后是否经检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否.
3、吊笼安全装置是否经试验且灵敏可靠：□是 / □否;门连锁装置是否能可靠作用：□是 / □否；架体与建筑结构的附着装置是否可靠和符合要求：□是 / □否;附着装置是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；
4、电气控制装置及漏电保护装置是否可靠、符合要求：□是 / □否；是否按要求设置了避雷保护装置：□是 / □否。
5、电梯出入口处是否搭设了防护棚:□是 / □否;每个楼层门处是否采取了防止人员和物料坠落措施：□是 / □否。
6、施工电梯司机是否持有岗位证书：□是 / □否；每班作业是否有交接班记录：□是 / □否。
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7、电梯使用过程中是否制定有超过规定荷载的控制措施：□是 / □否。
8、电梯使用过程中是否进行了日常例保并有运行、检查、保养记录:□是 / □否。
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监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
施工塔吊检查
1、塔吊的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否;施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、塔吊安装完毕是否经检查、验收:□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可：□是 / □否.
3、塔吊的各种限制、限位器（力矩、超高、变幅、行走)是否按规定设置并灵敏可靠：□是 / □否;吊钩是否有保险装置:□是 / □否；卷扬机滚筒是否有保险装置：□是 / □否。
4 塔吊是否按规定高度设置了附墙装置：□是 / □否;附墙装置安装是否符合安装说明的要求：□是 / □否。
5、塔吊与架空线路的距离是否满足安全距离要求：□是 / □否；当塔吊与架空线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的防护措施：□是 / □否。
6、上岗作业的塔吊司机是否持有岗位证书:□是 / □否；塔吊指挥是否持有岗位证书：□是 / □否；塔吊作业时是否有专人指挥：□是 / □否。
7、塔吊作业安全警示标识是否按规定设置：□是 / □否；塔吊使用过程中施工单位是否进行
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了日常例保并有运行、检查、保养记录□是 / □否。
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监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
模板支撑检查
1、模板的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案（现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算书）：□是 / □否;施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、每层支撑系统搭设完成后是否经检查、验收:□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可:□是 / □否。
3、模板支撑系统设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2）：□是 / □否；模板上施工荷载是否无超载现象:□是 / □否；模板上堆料是否均匀：□是 / □否。
4、立柱材料是否符合设计要求：□是 / □否; 立柱底端是否设置了垫板：□是 / □否；立柱间距是否符合施工方案和规范要求：□是 / □否；立柱纵横向支撑是否按规定设置:□是 / □否。
5、模板拆除前是否经申请拆模报验并取得监理签字认可：□是 / □否；模板支撑架拆除前混凝土强度是否达到设计要求（检查同条件养护试件）：□是 / □否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并无悬空的未拆除模板：□是 / □否。
6、在浇捣过程中施工单位是否安排专职人员对模板支撑进行值班守护和观察：□是 / □否。
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7、作业面上的孔洞及临边是否采取了可靠的防护措施：□是 / □否；垂直作业面上下是否采取了可靠的隔离措施：□是 / □否。
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监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年 月 日
施工单位安全责任人： 监理工程师：
施工用电检查
1、建筑物与室外高压线路的距离是否满足安全距离要求：□是 / □否；当建筑物与室外高压线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的防护措施:□是 / □否。
2、工作接地与重复接地是否符合要求:□是 / □否；施工用电是否采用了TN-S系统：□是 / □否;专用保护零线设置是否符合要求：□是 / □否；保护零线与工作零线是否分开接线:□是 / □否。
3、施工用电是否符合“三级配电两级保护”的要求：□是 / □否;开关箱（末级）是否设置了可靠的漏电保护装置:□是 / □否；漏电保护装置参数是否与相应用电设施相匹配：□是 / □否。
4、施工用电是否按“一机一闸一漏一箱”设置□是 / □否。
5、配电箱门、锁、防雨措施是否完好：□是 / □否；配电箱内多路配电是否有明确标记:□是 / □否；配电箱下引出线是否排列有序:□是 / □否；开关箱与所控制的固定式用电设备水平距离是否未超过规定（不超过3米）：□是 / □否。
6、闸具、熔断器参数是否与设备容量相匹配：□是 / □否；是否未用其它金属丝代替保险丝：□是/ □否；施工用电所使用闸具、插座等是否完好：□是/ □否。
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7、照明专用回路是否有漏电保护装置:□是 / □否；潮湿环境作业是否使用V36以下安全电压供电：□是 / □否。
8、施工用电线路是否架空：□是 / □否；线路过道处是否采取了防护措施：□是 / □否;用电线路与脚手架接触处是否有绝缘保护装置：□是 / □否。
9、施工现场用电是否有电工值班：□是 / □否；电工值班是否有值班、交接班和维护记录：□是 / □否。
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