附录：建设工程监理基本表式
A类表（工程监理单位用表）
表A1 总监理工程师任命书 表A1-1 总监理工程师代表授权书 表A2 工程开工令 表A3 监理通知单 表A4 监理报告
表A5 工程暂停令 表A6 旁站记录 表A7 工程复工令 表A8 工程款支付证书
B类表（施工单位报审、报验表）
表B1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
表B1-1超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案报审表 表B2 工程开工报审表 表B3 工程复工报审表 表B4 分包单位资格报审表 表B5 施工控制测量成果报验表
表B6 工程材料、构配件或设备报审表
表B6-1 主要施工机械设备报审表 表B7 报审、报验表
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表B8 分部工程报验表 表B9 监理通知回复单
表B10 单位工程竣工验收报审表 表B11 工程款支付报审表 表B12 施工进度计划报审表 表B13 费用索赔报审表
表B14 工程临时/最终延期报审表
C类表（通用表）
表C1 工作联系单 表C2 工程变更单 表C3 索赔意向通知书
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表A1
总监理工程师任命书
工程名称： 编号： 致 （建设单位）： 兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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表A1-1
总监理工程师代表授权书
工程名称： 编号： 致 （建设单位）： 根据工程需要，委派（监理工程师证号： ）为 项目总监理工程师代表，授予其行使本工程监理合同规定的下列一项或多项的权力。 □ 1检查监理人员工作； □ 2主持监理工作交底和分部分项工程安全技术交底； □ 3组织召开监理例会； □ 4组织审核分包单位资格； □ 5审查开复工报审表； □ 6组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况； □ 7组织审核施工单位的付款申请； □ 8组织审查和处理工程变更； □ 9组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料； □ 10组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。 总监理工程师代表（签字）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日 年 月 日 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 欢迎下载
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表A2
工程开工令
工程名称： 编号： 致（施工单位）： 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。 附件：开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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表A3
监理通知单
工程名称： 编号：
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致 （施工单位）： 事由： 内容： 要求： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A4
监理报告
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工程名称： 编号： 致 （主管部门或建设单位）： 由（施工单位）施工的(工程部位)存在安全/质量事故隐患。我方已于年月日发出编号为：的，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□ 监理通知单 □ 工程暂停令 □ 施工现场安全检查整改单 □ 其他： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A5
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工程暂停令
工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 由于 原因，现通知你方于年月日时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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表A6
旁站记录
工程名称： 编号：
施工单位 旁站的关键部位、 关键工序 年 月 日 旁站开始时间 年 月 日 时分 旁站结束时间 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 欢迎下载
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发现的问题和处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日 欢迎下载
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注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A7
工程复工令
工程名称： 欢迎下载
编号：
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致 （施工单位）： 我方发出的编号为______《工程暂停令》，要求暂停________部位（工序）施工，经查已具备复工条件。现通知你方于___年___月___日___时起恢复施工。 附件：复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A8
工程款支付证书
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工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写） （小写：）。 其中： 1. 施工单位申报款为： 2. 经审核施工单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件：工程款支付申请表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B1
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施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 审核意见： 欢迎下载
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项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B1-1
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
专项方案报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成工程专项施工方案的编制，并按规定通过了专家论证，完成了相关审批手续，请予以审查。 附：□ 专项施工方案 □ 专家论证意见及修改的专项施工方案 施工单位（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 欢迎下载
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审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B2
工程开工报审表
工程名称： 编号： 致 （建设单位）： （项目监理机构） 欢迎下载
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我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。 附件：证明文件资料 □ 施工现场质量管理检查记录表 □ 规划放样定点记录 □ 工程测量控制点移交记录 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 欢迎下载
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建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B3
工程复工报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。 附：□证明文件资料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 欢迎下载
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建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称（部位） 分包工程量 分包工程合同额（元） 合 计 附：1.分包单位资质证书/安全生产许可证（复印件） 2.分包单位业绩材料 3.施工单位对分包单位的管理制度 4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 欢迎下载
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审核意见： 项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 3.测量人员资格证书及测量设备检定证书 施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字）
年 月 日 欢迎下载
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审查意见： 结论： □查验合格 □纠正差错后再报 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B6
工程材料、构配件或设备报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方于年月日进场的用于工程部位的，经我方检验合格。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。 附件： 1.工程材料、设备或构配件清单 2.质量证明文件 3.自检结果 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
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年 月 日 审查意见： 结论： 经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B6-1
主要施工机械设备报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 按已批准的施工组织设计（专项施工方案）要求，我方拟于年月日进场下列施工机械设备。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。 设备名称 规格型号 数量 进场日期 备注 欢迎下载
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附件： 1.出厂证明文件 2.检测报告 3.检查验收记录 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 结论： □ 同意进场 □ 不同意进场 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B7
报审、报验表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查和验收。 附： □ 隐蔽工程质量检验资料 欢迎下载
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□ 检验批质量检验资料 □ 分项工程质量检验资料 □ 检测机构证明资料 □ 其他 施工项目部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查和验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B8
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分部工程报验表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。 附：分部工程质量控制资料 施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字）
年 月 日 检查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 验收意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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表B9
监理通知回复单
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成工作，请予以复查。 附：需要说明的情况 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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表B10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。 附件：1.工程质量竣工报告 2.工程功能检验资料 施工单位（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 预验收意见： 经初步验收，该工程： 1、□符合/□不符合施工合同要求； 2、□符合/□不符合设计文件要求； 3、□符合/□不符合施工质量验收标准。 综上所述，该工程初步验收□合格/不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
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年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B11
工程款支付报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。 附件： □ 已完工程量报表 □ 工程竣工结算证明材料 □ 相应的支持性证明文件 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 欢迎下载
精选
审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。
表B12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。 附： □施工总进度计划 □阶段性进度计划 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）
年 月 日 审核意见： 欢迎下载
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项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B13
费用索赔报审表
工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔理由： 附件：□索赔金额的计算 □证明材料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 附件：□索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 欢迎下载
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总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于的原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准 附件： 1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）
年 月 日 审核意见： □同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 欢迎下载
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总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C1
工作联系单
工程名称： 编号：
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致 ： 事由： 内容： 发文单位（章）
负责人（签字） 年 月 日 欢迎下载
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有关单位各存一份。
表C2
工程变更单
工程名称： 编号：
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致 ： 由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。 附件： □ 变更内容 □ 变更设计图 □ 相关会议纪要 □ 其他 变更提出单位 负责人
年 月 日 工程数量增(减)/m2 费用增 (减) /元 工期变化/d 达成的一致意见 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 设计单位（盖章） 设计负责人（签字） 年 月 日 建设单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。如工程变更不涉及工程数量、费用增减和工期变化，设计单位可不参与。
表C3
索赔意向通知书
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工程名称： 编号： 致 ： 根据《建设工程施工合同》（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日
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