尊敬的 老师：
我是，学号，因为，需请假离校 天（自 月 日 时起至 月日 时止）。离校路线：，出行方式： ，同行人员及关系：。 本人已认真阅读理解并自觉遵守如下离校要求：
1.自觉遵守国家法律法规和学校规章制度，讲公德，不做有损学校声誉和违纪违法的事；
2.做好安全防范工作，切实注意自身人身、财产安全，不危害他人人身、财产安全；
3.请假事由和离校时间真实可靠并告知了家长（或监护人）；
4.按时返校并及时销假；
5.请假期间一切安全责任自负。
特此请假，请审批。
请假人：
本人联系电话： 家长联系电话： 年月 日 班主任意见：
学院意见：
学校意见：
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