申请人：_________________(姓名、性别、年龄、职业、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务)。
委托代理人：_________________(基本情况)
被申请人：_________________(名称、地址、法定代表人姓名、职务)。
法定代表人：_________________(基本情况)
案由：因 _________________ 对(单位年月日号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。
②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。
此致
申请人：_________________(盖章)
法定代表人：_________________(签章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申请书副本份。
原处理决定书 _________________ 份。
其它证明文件件。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容