兹有我辖区居民____ ，男，出生日期：__年__月__日，身份证号：____，与配偶____，女，出生日期：__年__月__日，身份证号：____，系(初，再)婚、未育、未抱养小孩情况属实，无违反计划生育。
社区居委会
计生办
20__年__月__日
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