甲方：________________，
性别：_________，
民族：_________，
_________年_________月_________日出生，
住___________________________区。
系_______________小轿车车主。
乙方：________________，
性别：_________，
民族：_________，_________年_________月_________日出生，
住___________________________村。
系__________车车主。
甲、乙双方就_________年_________月_________日晚发生的交通事故，经双方充分协商，现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议：
一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通费等费用共计人民币_____________元整(小写：_________________￥_____________元)。该赔偿款于签订本协议之时同时交付，不另立凭据。
二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何责任，乙方不得追究甲方任何责任。
三、乙方自愿放弃一切权利，不得向甲方再行主张任何权利。
四、本协议为一次性调解赔偿协议，协议签订后任何一方不得反悔，如有反悔，需向对方支付违约金人民币_____________元整(小写：_________________￥_____________元)。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。自双方签字后生效。
甲方(签字)：_________________乙方(签字)：_________________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
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