8月5日7时30分许，浙江家强铝业有限公司当班机修工在对挤压车间时效炉进行维修作业过程中发生一起造成2人死亡，1人轻伤的生产安全事故，直接经济损失约81.8万元。
事故发生后，区政府和高新区管委会及有关部门立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室批准成立了“8·5”生产安全事故调查组。现将事故调查情况报告如下：
一、企业概况
浙江家强铝业有限公司成立于20xx年05月15日，注册号：330500400004186，注册地址：湖州市吴兴区环渚乡常溪村(现高新区常溪村)，公司性质：有限责任公司(中外合资)，注册资本壹仟伍佰壹拾伍万伍仟零肆拾叁美元，经营范围为节能铝型材的生产，销售自产产品。法定代表人徐惠良，营业期限为20xx年05月15日至2057年05月14日止。
二、事故发生的经过
20xx年8月5日凌晨3点左右，时效工方育标发现时靠南边的效炉里火枪不会自动打火，报告了带班主任陈亮亮，陈亮亮去找机修工陈癸宇维修，在陈癸宇维修到将近5点钟许，还是修不好，就打电话叫机修主任林太平到现场维修，5点50分修好并观察到6时30分，一切运行正常。6点50分左右，林太平打电话给陈亮亮说点火故障已经排除，已告知方育标，并且现在已经开始时效作业了。7点20分左右，方育标向陈亮亮报告说炉子火枪又不自动打火了，警示灯在闪，陈亮亮又叫机修工陈癸宇过来修，陈癸宇过来后把天然气阀门关闭，按下复位按钮，然后把天然气阀门打开，看了一下温度表升温了，说是正常了。7点25分左右，时效工李守友和方育标在时效办公室待了约2分钟后一起走出办公室到靠北面的时效炉边准备开炉，此时靠南面的时效炉突然发生爆炸。正在写交班记录的陈亮亮听到爆炸声后立即从办公室跑出来，看到时效炉车间都是灰尘。生产部经理黄正杰第一时间拨打120急救电话，待灰尘散了以后，现场人员一起在时效炉爆炸现场先后找到了方育标、陈癸宇和李守友，并抬上救护车，送至医院进行抢救。其中陈癸宇和方育标经抢救无效死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
经现场勘查和调查取证，机修工陈癸宇安全意识淡薄，未按照时效炉维修规程作业，多次复位操作导致时效炉内天然气大量积聚达到爆炸极限，自动点火时时效炉发生爆炸是发生这起事故的直接原因。
(二)间接原因
1、浙江家强铝业有限公司安全生产责任制落实不力，对事故隐患排查不到位，对员工的安全生产教育培训不到位，未严格督促员工执行安全规章制度和操作规程是这起事故发生的原因之一。
2、企业主要负责人徐惠良是企业安全生产第一责任人，未履行企业负责人安全管理职责，对企业安全生产管理不到位，未严格督促员工执行安全生产相关操作规程，未及时消除企业生产安全隐患是这起事故发生的原因之一。
3、企业安全员陈双燕对日常安全教育培训不到位，日常安全生产隐患排查治理不到位是造成这起事故发生的原因之一。
4、企业机修主任林太平对机修组员工日常安全教育培训不到位，导致机修组员工安全生产意识淡薄，未能严格督促机修班组员工遵守维修规程作业是这起事故发生的原因之一。
5、带班主任陈亮亮日常安全巡查不到位，未及时发现并制止机修工作业违规操作的行为是造成这起事故发生的原因之一。
四、事故性质
经调查组分析一致认为，该事故是一起因员工违反安全操作规程导致时效炉爆炸的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及有关责任人的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省安全生产条例》等相关法律法规，本调查小组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：
(一)单位
浙江家强铝业有限公司安全管理工作不到位，对员工的教育培训和严格督促员工遵守安全操作规程不力，对本次事故负管理责任。责令公司写出书面检查,并由吴兴区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定对该公司处以罚款。
(二)相关责任人
1、浙江家强铝业有限公司主要负责人徐惠良未履行企业负责人安全管理职责，对企业安全生产管理不到位，未严格督促员工执行安全生产相关操作规程，未及时消除企业安全隐患，对本次事故应负领导责任。由吴兴区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款和九十二条第(一)项规定给予其撤职处分并处罚款。
2、浙江家强铝业有限公司企业安全员陈双燕、机修班主任林太平、带班主任陈亮亮等对企业安全生产监管不到位，对企业安全管理制度和操作规程的执行督促力度不够，上述人员对这起事故发生负管理责任，建议浙江家强铝业有限公司根据企业相关规定对其作出处理，并将处理结果上报事故调查组。
3、湖州南太湖高新技术产业园区管委会20xx年度安全生产目标责任书签订行政负责人陈伟，管委会下设街道办事处主任傅军、副主任吴国荣及安监站长朱为栋对事故负有领导责任，按照《吴兴区人民政府办公室关于印发吴兴区20xx年安全生产(消防)工作目标责任考核办法的通知》(吴政办发〔20xx〕6号)文件规定，处理到位。
六、整改措施
(一)要进一步建立健全公司作业安全操作规程，强化和规范设计时效炉开机维修程序，加强对员工的教育培训，提高员工的安全意识和安全素质，遵章守纪。严格督促员工按操作规程作业，并有效地结合到实际工作中去。
(二)要严格按照事故“四不放过”的原则，召开公司全体职工安全生产会议，通报事故案例，对违反安全操作规程相关人员进行通报批评教育，使全体员工真正吸取教训，杜绝同类事故的发生。
(三)要加大对生产现场的检查、巡查力度，及时发现和纠正违反操作规程作业的行为，真正做到“三不伤害”。
(四)要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的要求，落实企业主体责任，组织一次全面安全隐患排查整改，完善各项安全设施，堵塞安全漏洞，及时消除各类安全隐患，确保安全生产无事故。
(五)高新区管委会要进一步加强监管，落实安全责任，从人、财、物保障和安全生产监管机制上采取有效措施，确保安全生产各项工作落到实处。
“8·5”生产安全事故调查组
年9月24日
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