本人申请办理 ，谨此承诺：
本人姓名： ，性别： ，民族：
出生日期： 年 月 日，文化程度：
身份证号码：
户籍地：
现居住地：
工作单位：
婚姻状况： 结婚时间：
生育情况：
其他需说明情况：
本人郑重承诺，以上陈述内容全部属实，且无婚育情况遗漏，无（或有）违法生育情况，如本人陈述内容与实际不符，由此产生的一切违法行为和后果，本人愿意按照相关法律法规接受处理。
（手抄）：
承诺人：（签字按指印）： 、
承诺人联系电话：
年月
注：1. 其他需要说明情况指承诺人经历了几次婚姻或生育子女后子女死亡，但任符合登记条件等特殊情况；无特殊情况需要说明的，请在空白处划斜线。
2. 本承诺书一式两份，乡（镇、街办），当事人各一份。
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