委托人姓名：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
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现委托 在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：
年 月
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