尊敬的'______老师：
我是_______级学生_______(姓名)，学号 _______，因_______(事由)需请假，离校时间_______年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____ 年_____ 月_____日_____ 点，离校期间联系方式_______________ 。本人已接受________主任的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
此致
敬礼!
请假人：____________
_______年____月____日
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