(承包[ 合同名称： ]验报 号) 合同编号：
致： 工程项目已经按计划于 年 月
日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收 文件也已准备就绪，现申请验收。
合同项目完工验收 阶段验收 单位工程验收 分部工程验收 验收工程名称、编码 申请验收时间
附件：1、零星未完工程施工计划。 2、缺陷修复计划。 3、验收报告、资料。 4、 承 包 人： 项目经理： 日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。 监理机构： 签 收 人： 日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承 包人、监理机构、发包人、设代机构各一份。
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