市劳动和社会保障局：
本人
性别：
民族：
身份证号码：
家庭住址：
于 年 月聘入 有限公司，从事 工作，与伤者 是 关系。
于 年 月 日 时 分许，本人在 集团 发现伤者 在 作业时被 (受伤过程尽可能详细些)。
特此证明!
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