我是大学学院年级专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。
承诺人：
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