赔偿请求人：
赔偿义务机关：
法定代表人： 职务：
请求事项：
事实与理由：
此致
_______人民法院
附：国家赔偿申请书副本 份，证据目录及证据 份。
赔偿请求人签名盖章
____年_______月_______日
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