校学生处(大学生医保办公室)：
学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医 疗保险（合肥市城镇居民基本医疗保险），并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加20xx年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。
特此申请。
申请人（签字）：__________________________
__________级_____________专业____________班
____________年____________月_____________日
辅导员签字：_______________________________
院（部）签章：_____________________________
校学生处(大学生医保办公室)签章：___________
____________年____________月_____________日
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