申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________
被执行人：_________________
住所地：_________________
请求事项
撤回对(20_____)大民合初字第____)号民事判决书的执行。
事实与理由
申请人与被执行人借款合同纠纷一案，贵院于20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)号民事判决书，在本案执行的过程中，双方就借款偿还达成一致意见，申请人已收到申请执行的款项，故申请撤回对本案的执行。
此致
____________中级人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
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