患者姓名，性别，年龄，科别，病案号。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为。
委托人：
受托人：
xx年xx月xx日
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