_____省劳动能力委员会：
我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力委员会进行，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次结果不认可，特向________省劳动能力委员会申请对____________的劳动能力重新，望批准！
特此申请
此致
敬礼！
申请人：
日期：
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