委托人：
受托人：
现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。
代理权限为：（代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉）
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