本人系__学院__系__专业__班的学生__(学号：__)，经本人和家长与__单位联系，同意接收本人到该单位顶岗实习，实习时间为__年__月__日至__年。
1、在自主顶岗实习期间，本人保证遵守国家的法律法规和实习单位的规章制度，维护学院的形象，本人的人身财产安全由本人及家长负责。
2、自主顶岗实习期间，本人保证严格遵守《__学院学生手册》及学校各项规章制度，无条件服从学院和系部的安排，按时返校参加本学期所有课程考核，否则后果由本人自负。
3、本人保证自主顶岗实习的真实性，若有不实，后果自负。
4、学院和系部将不定期考核本人的实习情况，一经发现情况不实，按学院规定处理。
5、本人保证通讯畅通，并与辅导员每月汇报一次学习、生活和工作情况，如因联系方式不明或通讯不畅通而误事，影响正常毕业，其责任由本人承担。
此致
敬礼!
申请人：_
__年__月__日
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