姓名 班级 联系电话
请假事由 实习
请假时间 班主任签字
任课老师签字 年级辅导员签字
分管领导审批
本人提出请假申请，自愿做出以下承诺：
1.加强人身和财产安全的自我保护。
2.每周向辅导员和班主任老师汇报自己的近况。
3.请假期间，学生本人和家长需对其安全承担责任。
承诺人签字：
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