(受检企业全称)：
依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品安全法》及实施条例等法律、法规规定，国家对食品生产加工企业落实质量安全主体责任实施监督检查制度。按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。请你单位按《食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。监督检查方式：以书面核查为主，必要时实施相关检查措施。
检查人员：
联系电话：
自查报告提交日期：20xx年X月XX日之前
其他检查措施实施日期：依书面核查工作需要确定并随时通知
(盖章)
20xx年X月XX日
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