本人xxx，男，汉族，xx年x月xx日出生；身份证号码为xxxxx；家住xxx，联系电话xxxxxxxx。
本人于xx年x月x日16:30左右，在xxxxx工作过程中，本人xxx（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进xxx康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
此致
敬礼！
申请人：（签字并按手印）
xx年x月x日