请假人姓名：
学院：
学校联系方式：
请假事由：
请假时间从 年 月 日至 年 月 日，共 天。
顶岗学校意见校领导（签字）：
联系方式：
驻县老师意见驻县老师（签字）：
基教中心意见主任（签字）：
备注：
1、请假三天以内的，驻县老师可搜集请假单，最后交到基教中心，无需主任签名。
2、请假三天以上的，需各单位领导签名，学生离驻县老师较远的，驻县老师可免签名，但必须上报基教中心。