申请人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申请人：______________
住所：______________
法定代表人：______________职务：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：______________
被申请人辩称：______________
本委查明：______________
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：______________
根据的规定，裁决如下：
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。
(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。
一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。
首席仲裁员：______________
仲裁员：______________
仲裁员：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁决书申请工伤认定的范本。