X老师：
我因________________，还是不能坚持到学校学习，还需要特请假________________天（XX月XX日——XX月XX日），请予批准。
此致
敬礼！
请假人：
20xx年X月X日
班主任意见：
班主任签名：
政教处意见：
政教处盖章：
校长室意见：
校长室盖章：