时间：20xx年 月 日
地点：[ ]
参会股东：
经股东会一致同意，形成决议如下：
依据《公司法》规定，经公司股东会讨论通过，决定注销本公司，并自即日起由、组成清算组，同时指定为清算组负责人，待清算后报股东会确认。
全体股东签字：
(法人股东加盖公章并由法定代表人签字，自然人股东亲笔签字)
本公司盖章：
20xx年 月 日