______人民政府民政所：
本人______，男，______岁，___系___镇___村___村民。因病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。
本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。______年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数______元的医疗费，至今尚未痊愈。又于______在兰州陆军总院住院治疗，住院期间花费______万元，东凑西借现负债______元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的`相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。
申请人：______
______年______月______日