上半年归档病历质量总结
2024-06-26
来源：星星旅游
上半年归档病历质量总结
主要存在的问题：
1.病历首页：部分项目填写不规范或缺。
(1).部分病历身份证号码的填写“—”、“未带”或空缺，均示为患者基本信息（姓名、性别、身份证号码）错误，单项否决。
(2).入院病情的选择出现错误频率较高。
2.入院记录：主诉及现病史的描述不规范；体格检查部分项目填写不规范；较多病历的补充诊断缺、修正诊断不规范，补充或修正诊断的日期时间未准确到时分。
3.首次病程录：病例特点未归纳，部分外科系统病历的诊断依据不全或缺鉴别诊断缺,如缺院前对诊疗有重要意义的辅助检查报告；诊疗计划不具体。
4.上级医师查房录：上级医师查房记录或内容不规范，未记录上级医师查房对诊疗提出明确、具体的分析及意见及注意事项；带教医师无审核即签字或无签字。
5.日常病程记录：主要是各种检查化验的理由、或有结果记录无分析；病情演变、新的阳性发现、更改重要药物等连续动态无记录或理由；部分病历日常记录内容出现前后不一致，疑似拷贝错误；诊断治疗及处理等记录不全或不及时。
6.手术病例：常缺术前小结或记录内容不全。
7.知情同意书患方签名不规范，部分病历缺规范授权书，较多出现患方签字的时间缺。
8.各科都有少量病历存在重大缺陷项目（不合格病历），如时间、姓名、年龄等出现错误；部分科室常有些病历未存在重大缺陷项目，但存在多处或多次出现0.5-2分的扣分，导致不合格病历。
9.部分病历内容内涵欠缺，逻辑性欠强、部分（上级）医师责任性不强，法律意识淡薄，病历质量及安全性认识不足，不够注重病人隐私保护，严重的模板错误导致医疗安全隐患及纠纷。
10.病历常出现前后记录不一致。