关于民政局协议离婚书范文（通用13篇）

关于民政局协议离婚书范文篇1

男方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

女方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚，_________年_________月生一女(子)_________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1.男女双方都同意离婚。

2.孩子_________跟随______方_________共同生活，______方_________每月给付生活费_________元，以现金形式月初给付，______方保证______方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由______方负责接送。

3.夫妻共同财产中，房子平分，家具家电中电视机____台(_________)，冰箱____台(_________)，洗衣机____台(_________)、组合音响____套、缝纫机____台归______方_________所有;组合家具____套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发____套、茶几____个、床上用品____套、厨具____套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归______方_________所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同存款，无共同债务。

4.夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5.此协议一式___份，男女双方各持___份，交婚姻登记机关___份。自双方签字后生效。

男方(签字)：____________女方(签字)：____________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：____________签订地点：_______________

关于民政局协议离婚书范文篇2

男方：汉族，__年__月__日生，现住XX省XX市XX镇XX村，身份证号码：___________________

女方：汉族，__年__月__日生，现住XX省XX市XX镇XX村，身份证号码：___________________

双方于X年X月X日在镇政府登记结婚，婚后于X年X月X日生育一女儿(儿子)一名：现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

女儿(儿子)xxx由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部责任，在不影响孩子学习、生活以及与女方沟通的情况下，男方可以探望男方抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理：

1、夫妻婚后存款及现金等均归女方所有(作为女方抚养女儿的费用)

2、现居房屋归女方所有(作为女方抚养女儿的费用)

3、XX市XX区XX路XX号门面归男方所有。

4、现家中电器、家具等均归女方所有，男方不得以任何名义变卖、转送。

5、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，一份二张，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：(签名)

__年__月__日

女方：(签名)

__年__月__日

关于民政局协议离婚书范文篇3

男方：__，男，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

女方：__，女，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

双方于____年__月__日在__县民政局登记结婚(__结字第______)，双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解，婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情，现已无法共同生活，夫妻感情完全破裂无和好可能，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：

一、男方__与女方__自愿解除婚姻关系，双方自愿签订本离婚协议。孩子归男方，女方无需支付抚养费。

二、财产分割

1、双方认可婚后个人随身物品归个人所有，个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;房子归男方所有。

2、双方各自名下的财产，包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等，归各自所有。

3、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务，双方各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

三、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况，也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

四、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担赔偿金五万元。

五、双方确认签订本协议时，均为完全民事行为能力人，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效，能够自行处分自己的行为和财产。

六、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容，愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关一份，具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容，自双方签字时即生效，不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

九、双方确认本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

______年___月___日

女方：__________

______年___月___日

关于民政局协议离婚书范文篇4

男方：_____汉族，____年__月__日生，住__________，身份证号码：________________。

女方：______，汉族，____年__月__日生，住__________，身份证号码：________________。

男女双方于____年__月__日在__________婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码__________，婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿)，名______。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方就自愿离婚事宜达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1.儿子(女儿)______由__方抚养，随同__方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费等)由对方全部负责，对方应于____年__月__日前一次性支付____元给__方作为儿子(女儿)的抚养费/对方每月支付抚养费__元，__方应于每月的1--5日之间交到__手中或转入指定的______银行，账号：____________)。如果女方(儿子)抚养期间产生一次性大额支出的，双发可以在协商解决。

2.在不影响孩子学习、生活的情况下，__方可随时探望对方抚养的孩子(、男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。

3.抚养费支付到女儿(儿子)年满18周岁。超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费的，男方双方再另行协商确定支付数额和支付时间。

4.离婚后一年内子女户口迁移，对方应积极配合办理，如拒绝配合，赔偿经济损失__________元。

5.离婚后，乙方未经甲方书面同意，不得改变女儿(儿子)姓氏。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方确认无共同存款，双方各自名下的存款保持不变，归各自所有。

(2)房屋：夫妻婚后共同购买所有的位于_____市_______路的住房一套，该房购房时首付万元，剩余贷款万元，现协商所有权归___方所有，过户取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。如方不配合办理过户手续造成不要的损失，需赔付方万元。

(3)车：夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有，取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。

(5)其他财产：男女双方共有的家电及家具总折价万元，现协议归方所有，由方一次性给付方现金万元。婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移除上述所列财产之外的财产，或在签订本协议之前___个月有隐瞒、虚报、转移的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的全部份额，并追究相关法律责任，且隐瞒、虚报、转移财产的一方无权分割该部分财产。

六、离婚后，一方不得干预另一方生活，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金__________元人民币。

七、违约责任的约定。

任何一方不按本协议约定期限支付款项义务的，应付违约金____元，于知道违约事实后一个月内付清。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向相关人民法院起诉。

男方：

____年__月__日

女方：

____年__月__日

关于民政局协议离婚书范文篇5

协议人：

协议人：

协议人双方于______年______月______日在______人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、儿子______由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在______路______号的______楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金3万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。无其他共同存款。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、______可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：______

协议人：______

关于民政局协议离婚书范文篇6

男方：

女方：

双方于 __年__月__日在__市__城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因______(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书：

一、男方______与女方______自愿离婚。

二、子女的抚养：

1、双方于__年__月__日生育有一儿子/女儿，取名：______，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元，在每月__号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方 (注：指未直接抚养的一方)可在每月的第__周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

二、夫妻共同财产的分割：

1、房产：

a、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋__单元__号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有 (注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__日内付清。

b、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋 __单元__号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向__银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等，双方同意作价______万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本自愿离婚协议书样本签订之日起__内付清。

2、机动车辆：__年__月__日购有__牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__内付清。

3、股权、股票、债券等：各自名下归各自所有。

4、债权与债务：无。

5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

三、离婚后住房的安排：

男方住：____________

女方住：____________

四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项：____________

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方：

女方：

关于民政局协议离婚书范文篇7

男方：

女方：

双方于在____________民政局登记结婚，现有_____个孩子，因夫妻感情完全破裂，没有和好的可能，经双方协商达成一致意见，定离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子由______方抚养，随同______方生活，抚养费(含托养费、教育费，医疗费)由______方全部负责，______方每月支付抚养费______元，______方应于每月_____日之前将孩子的抚养费交到______方手中。

在不影响孩子学习、生活的情况下，______方每星期休息日可探望孩子_____次，但应提前通知______方，应保证______方每周探望不得超过_____天。

三、双方共同财产

(1)、房及家里的一切电器存款归______方所有，______方应保证在______方找到生活来源之前的一切生活费用。

(2)、双方各自的私人生活用品归各自所有。

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的由负债方自行负担。

五、双方确认夫妻共同财产在上述三条已作出明确列明，除上述房、家具、家电及银行存款外并无其他财产，任何一方保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移上述所列财产外的财产或在签订本协议之前_____年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒虚报财产的全部份额，并追究其隐瞒虚报财产的法律责任，虚报、隐瞒方无权分割财产。

六、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金______元给对方。

七、本协议一式_____份，男女双方各执_____份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日生效。

男方：

女方：

关于民政局协议离婚书范文篇8

男方：

女方：

男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据《民法典》的有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：一个女儿归男方，女方无需支付抚养费，未经同意不得探视。

三、夫妻共同财产的处理：

房子为婚前，双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方不存在其他任何财产争议。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后___年___月___日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

关于民政局协议离婚书范文篇9

男方：_________

女方：_________

男方与女方于_________年_________月_________日在_________登记结婚。男女双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：无。

三、夫妻共同财产的处理：无。

婚前双方各自房产及存款归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

____年____月____日

关于民政局协议离婚书范文篇10

协议人：___，男，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人：___，女，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人___、___感情已彻底破裂，无法继续共同生活，故双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、___与___自愿离婚。

二、子女抚养权、抚养费数额、支付方式、探视权的具体行使方式

1、女儿___随___生活，女儿的抚养权归___，由___每月给付抚养费___元，直至女儿___完成学业止，关于赞助费、课外培训费、出国留学费用由双方共同承担。

2、抚养费的具体支付方式：每月的1日至3日之间支付至下列帐户：

开户行：___

户名：___

帐号：______

3、探视权的具体行使

在不影响孩子学习、生活的情况下，___每星期休息日可探视女儿一次或带女儿外出游玩，___可直接与孩子联系，但应提前通知___，___尊重孩子的意见，对于___见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，___决不干涉和参与意见。

三、关于财产分割

1、双方共同拥有的新加坡天益有限公司(股票名称____，股票代码h__)的股票共计6000万股(其中700万股系___朋友林子亮委托___购买，且归林子亮所有。已经抛售的800万股归___所有，已用于家庭共同生活，___不再提出要求分割。)，___分得现存4500万股中的__万股，其余2500万股归___所有。___应于本协议生效后立即将___分得的份额过户到___名下。

2、___共同拥有的两套房产，其中座落在北京市朝阳区财满街财经中心_号楼__室的房产归___所有，___不再提出分割。座落在北京市朝阳区万达广场_号楼_单元___室的房产归___所有，___不再提出分割，该处房产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，___协助___办理变更的一切手续，过户费用由___负责。

3、双方共同拥有的___车一辆(车牌号：___)、___车一辆(车牌号：_____)归___所有。___轿车一辆(车牌号：____)归___所有。

4、___关系存续期间以___名义投资的公司股权，包括：

_______(股权占60%)

_______(股权占49%)

归___所有。

5、双方共同拥有的现在___名下银行存款、人寿保险均归___所有，___不再提出分割。

四、共同债权及债务

无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁来承担，与另一方无关。

五、合同的文本及效力

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

协议人：协议人：

____年___月___日____年___月___日

关于民政局协议离婚书范文篇11

协议人(男方)：______________身份证号：_________________________

协议人(女方)：______________身份证号：_________________________

协议人_______向双方于_______年_______月_______日在_______民政局办理结婚登记手续，结婚证号为：_____________________。现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依我国《民法典》的规定达成如下协议：

一、_______与_______自愿离婚

二、子女的抚养

1、双方于_______年_______月_______日生育一女儿，取名：________，于_______年_______月_______日生育一儿子，取名：_______。离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)。

3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次，可以带儿子及女儿去玩耍，每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天，于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的，女方可提前与男方协商，双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时，假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时，男方必须无条件的配合，不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的，小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活，由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

5、离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的，或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的，小孩抚养权变更为由女方抚养。

三、夫妻共同财产的分割

1、双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有，双方各自名下的存款归各自所有。

2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有，由男方全权处置。

3、债权与债务：婚姻期间，双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务，各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的，受损失方可以向对方追偿。

四、其他

本协议履行过程中，如有任何争议的，交由女方所在地的人民法院依法审理。

上述协议事项，双方保证切实履行。协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签字/盖章)：____________________女方(签字/盖章)：____________________

________________年________月_______日________________年________月_______日

(本协议一式_______份，当事人双方各执_______份，交婚姻登记机关存档备案_______份)

关于民政局协议离婚书范文篇12

甲方：______，男，__年__月__日出生，现住____________。身份证号码：________________________。

乙方：______，女，__年__月__日出生，现住____________。身份证号码：________________________。

甲、乙双方于__年__月__日在______民政局 登记结婚，现因____________________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成

协议如下：

一、位于______________的房产 是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

二、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养，乙方每月给______生活、教育费500元，直至______18周岁。

三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款________，______公司股票 ，离婚后全部归乙方所有。

四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有________元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

本《离婚协议书》一式叁份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

甲方：______

________年____月____日

乙方：______

________年____月___日

关于民政局协议离婚书范文篇13

男方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________

女方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________

男方______与女方______于______年______月认识，于______年______月______日在______市民政局登记结婚，婚后于______年______月______日生育一儿子，名______。两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养，抚养费及探视权：

1、儿子______由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含抚养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

2、女方对孩子没有探视权，如果不遵守约定，可追究其法律责任。

三、夫妻双方共同财产的处理：

1、现金：男方应于______年______月______日前一次性支付______万元给女方，女方手里的存款归女方所有。

2、其他财产：婚前双方各自财产及房子归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。

四、债务的处理：无。

五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金五万元给对方。

六、协议生效时间的约定：本协议一式______份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

男方：_______女方：________

____年____月____日____年____月____日