本人因工作原因无法亲自前来报名，特委托___代为报名，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。由此产生的一切后果由本人负责，与_______中心无关。
特此申明。
委托人姓名：
身份证号：
受委托人姓名：
委托人签字：
受托人签字：
委托日期：_____年___月___日