______老师：
我因_______________________原因，需请假___（天或节），从__月__日__时【节】—————__月__日__时【节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生（签字）：______家长意见：
班主任意见（签字）：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
20xx年XX月XX日