为确保学生安全健康，防止意外事故，维护正常的教育教学秩序。根据全县学校安全会议精神和学校安全工作制度，学校除加强安全防范教育外，特与家长签订安全责任书。
一、家长作为未成年学生的监护人，无论孩子在家还是在学校，家长都必须履行其监护责任，特别是在法定节假日期间，家长要全权对孩子的安全责任。
二、学生家长必须积极主动地配合学校，对学生进行法制教育、安全意识教育、心理健康教育，增强学生防火、防盗、防中毒、防触电、防溺水安全意识，提高学生自我保护和防范能力。
三、家长应督促孩子认真遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》、《小学生在校一日常规》。学生中午、下午放学离校及节假日期间若因下河洗澡、渡河、逛街、游玩、爬树、爬车、打架等所出一切事故，学校概不负责。
四、家长应配合学校加强对学生学习、生活、卫生等行为习惯和养成教育，教育子女按时到校，按时回家，不在途中追逐打跳，应制止学生买、玩危险玩具，管制刀具、烟花爆竹、气弹枪、弹弓等危险品;严禁学生吸烟酗酒、拉帮结派、打架斗殴、敲诈钱物;教育子女遵守交通规则，严禁学生骑自行车和坐三轮车上学;教育子女不吃零食，杜绝生日吃、请等不良行为，防止疾病和中毒事件发生;凡属学生不听老师管教，不遵守校纪校规等发生的一切事故后果自负。
五、严禁学生进入“三厅”(歌舞厅、录像听、游戏厅)和各种网吧或打台球。
六、建立畅通的学校、家庭联系网络，配合学校共同做好对孩子的安全纪律法制教育，最大限度的预防学生伤害事故的发生，保证孩子健康成长。
七、学生家长要积极支持参加集体防疫体检和团体人身平安保险及住院医疗保险。
学生(签字)：
家长(或监护人)(签字)：
班主任(签字)：