本人承诺：
1、本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例；
2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3、本人过去14天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触；
4、本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）；
5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；
6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
20xx年xx月xx日