_____公复驳字[x]号
申请人：_________________
住所：_________________(联系地址)
联系电话：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
住所：_________________(联系地址)
法定代表人或者主要负责人：_________________(姓名)职务：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
申请人对被申请人(具体行政行为)
不服，于___年___月___日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理，现已审理终结。
申请人称：_________________(申请人阐述的事实和理由)
被申请人称：_________________(被申请人答复的事实和理由)
经审理查明：_________________(经审查认定的事实)
上述事实有下列证据证明：_________________(当事人提供的证据以及质证、认证过程)。
本机关认为：_________________(驳回行政复议申请的理由)。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第_______项的规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
___年___月___日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
一式三份，一份交申请人，一份附卷，一份存根。