劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
二○ 年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》
第二十四条 当事人可以委托代理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托书应当载明委托事项和权限。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是供劳动人事争议双方当事人委托参加仲裁活动的委托代理人时填用的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
1.当事人可以委托下列人员作为代理人：(1)律师;(2)当事人的近亲属;(3)有关社会团体或者所在单位推荐的人;(4)有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。部分地区有关于公民代理人的特殊规定，在审核代理人资格时予以注意。
2.委托事项和权限应注明具体权限是“特别授权”还是“一般授权”， 如为“一般授权”或“全权代理”而无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请、请求和接受调解。委托事项和权限仅为特定事项的，在第三项中列明。
3.本委托书一式两份，均应由委托人及受委托人签章，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。