住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
_________________ 仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
注：
1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。
2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。