x学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下;
一、家庭人口x人，家庭年收入约x元
二、主要收入来源：(填写)
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他
详细困难原因：
确属贫困家庭，特此证明。
学生签名：
日期：