兹有我乡（镇）（居委会等）（父母亲姓名）之子（女）（学生性名），于xx年xx月考入贵校学习。由于源因（每个家庭的具体源因），导致家庭经济困难，稀望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺力完成学业。
证明人：（盖章）
xx年xx月xx日