贵校学生：_____
其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口___人，家庭年收入约___元;
二、主要收入来源：____(填写)
三、目前家庭主要困难：收入来源单一____劳动力较少，医疗支出较大____其它____(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)____乡、镇(含)或家庭联系人所在____街道以上民政部门
单位盖章：_____
____年___月_____日