_______单位:
本人因_________原因不能亲自到________办理_______事项，兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)_________被委托人(签名)_________
委托人身份证号码_________受托人身份证号_________
委托人_________
年月日
委托人_________身份证号码_________联系电话_________
受托人_________身份证号码_________联系电话_________
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)_________
受托人(签字)_________
年月日