上诉人_______________(写明姓名或名称等基本情况)。
被上诉人_______________(写明姓名或名称等基本情况)。
上诉人_______________因 _______________ (写明案由)一案,不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)_____行_____字第__________号(判决或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_________________
(写明具体的上诉请求)。
上诉理由:_________________
(写明不服原审判决和裁定的事实及理由)。
此致
_____________人民法院
上诉人:______________(签字或者盖章)
_____________年__________月__________日