上诉人(原审原告/被告/第三人):_________________。
被上诉人(原审被告/原告/第三人):_____________。
上诉人因_____________一案,不服_____________人民法院___________年______月______日(_____)_____民初字第_____________号(判决或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_____________。
上诉理由:__________________。
此致
_________________人民法院
上诉人:_________________(签名或盖章)
_________________年_________________月_________________日
附:本上诉状副本__________份