上诉人:_________________
被上诉人:_________________(刑事上诉状无被上诉人)
上诉人因一案,不服人民法院_____年_____月_____日()字第号,现提出上诉。
上诉请求:_________________
上诉理由:_________________
此致
________人民法院
附:本上诉状副本___份
_____年_____月_____日