_________________有限公司:
本人/公司________________(证件号:____________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失,收据号为________________,金额小写¥___________元(大写)________________,开具内容为________________,因该收据已遗失,在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。
日后此收据原件出现,贵公司有权拒绝办理相关业务,由此造成的经济纠纷与贵公司无关,由本人负责。特此证明!
声明人签字并按手印:_______________
日期:_______________