编号:_______________
甲方(养老院):_______________法定代表人:_______________住所地:_______________电话:_______________
乙方(入住老人):_______________姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________身份证号:_______________原单位:_______________
丙方(亲属或本市担保人):_______________亲属姓名:_______________与入住人的关系:_______________工作单位:_______________身份证号:_______________住所地:_______________联系电话:_______________
担保人姓名:_______________
1、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商,签订本协议。
2、各方签约表明
甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。
三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
3、情形变迁时,得订立补充协议。
甲方(养老院):_______________
法定代表人:_______________
乙方(入住老人):_______________
丙方(亲属或本市担保人):___________________
担保人姓名:______________
__________年_______月_______日