申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求：
主要事实和理由：
此致
________________(复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年____月_____日