本人某某某（身份证号），由于个人原因，无法参加本次某某村村民委员会选举的活动，根据《中华人民共和国村民委员会组织法》特委托本人之父某某某（身份证号）代为行使选举权，对其选举中的'选择无异议。
特此声明。
委托人：年月日
被委托人：年月日